Skip to content
051-35006000
مشهد- قاسم آباد، شريعتي 47
صفحه نخست
درباره بيمارستان
چشم انداز و رسالت ناظران
معرفی مدیران بیمارستان
معرفی مدیران انجمن
درباره انجمن
درباره بيمارستان
گواهینامههای بیمارستان
گواهینامه درجه اعتبار بخشی ملی
گواهینامه گردشگری سلامت
مشارکت های مردمی
منشور حقوق بیماران
پایگاه خبری
بخش های بیمارستان
کلینیک تخصصی
کلینیک زخم
بخش رز (شیمی درمانی سرپایی)
بخش شقایق (هماتولوژی)
بخش شکوفه (داخلی)
بخش لاله (جراحی)
بخش ICU
بخش اتاق عمل
بخش اورژانس
آزمایشگاه
داروخانه
تصویربرداری
اندوسکوپی و کولونوسکوپی
راهنمای مراجعین
فرایند های پذیرش و ترخیص بیماران
راهنمای طبقات
برنامه کلینیک (حضور پزشکان)
جست و جو پزشکان
بیمه های طرف قرارداد
تعرفه خدمات
تلفن های ضروری بیمارستان
گردشگری سلامت
تیم دپارتمان IPD
پكيج هزينه خدمات IPD
راهنمای مراجعین خارجی
بخش های بیمارستان
راهنمای پذیرش و ترخیص بیماران خارجی
آموزش
آموزش بیماران
واحد آموزش سلامت
پمفلتهای آموزشی
آموزش پرسنل
آموزش سلامت همگانی
ویدیوهای آموزشی
ارتباط با ما
رسیدگی به شکایات
تلفن های ضروری بیمارستان
راه های ارتباطی
سامانه های پرسنلی
سامانه ابر اطلاعات
ایمیل سازمانی
سامانه کسرا
اتوماسیون اداری
سامانه PACS
سامانه پشتیبانی IT
سامانه سنجاب
Language
فارسی
English
Arabic
صفحه نخست
درباره بيمارستان
چشم انداز و رسالت ناظران
معرفی مدیران بیمارستان
معرفی مدیران انجمن
درباره انجمن
درباره بيمارستان
گواهینامههای بیمارستان
گواهینامه درجه اعتبار بخشی ملی
گواهینامه گردشگری سلامت
مشارکت های مردمی
منشور حقوق بیماران
پایگاه خبری
بخش های بیمارستان
کلینیک تخصصی
کلینیک زخم
بخش رز (شیمی درمانی سرپایی)
بخش شقایق (هماتولوژی)
بخش شکوفه (داخلی)
بخش لاله (جراحی)
بخش ICU
بخش اتاق عمل
بخش اورژانس
آزمایشگاه
داروخانه
تصویربرداری
اندوسکوپی و کولونوسکوپی
راهنمای مراجعین
فرایند های پذیرش و ترخیص بیماران
راهنمای طبقات
برنامه کلینیک (حضور پزشکان)
جست و جو پزشکان
بیمه های طرف قرارداد
تعرفه خدمات
تلفن های ضروری بیمارستان
گردشگری سلامت
تیم دپارتمان IPD
پكيج هزينه خدمات IPD
راهنمای مراجعین خارجی
بخش های بیمارستان
راهنمای پذیرش و ترخیص بیماران خارجی
آموزش
آموزش بیماران
واحد آموزش سلامت
پمفلتهای آموزشی
آموزش پرسنل
آموزش سلامت همگانی
ویدیوهای آموزشی
ارتباط با ما
رسیدگی به شکایات
تلفن های ضروری بیمارستان
راه های ارتباطی
سامانه های پرسنلی
سامانه ابر اطلاعات
ایمیل سازمانی
سامانه کسرا
اتوماسیون اداری
سامانه PACS
سامانه پشتیبانی IT
سامانه سنجاب
Language
فارسی
English
Arabic
غربالگری بانوان
با پاسخگویی کامل و دقیق به سوالات زیر به سلامت شخصی و به بالا بردن سطح سلامتی جامعه کمک کنیم
لطفاً برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.
نام و نام خانوادگی :
*
نام
نام خانوادگی
کد ملی :
*
تلفن همراه:
*
سن :
قد : (سانتی متر)
وزن : (کیلوگرم)
سن اولین قاعدگی :
تعداد زایمان :
سن اولین زایمان :
سابقه استفاده از قرص ضدبارداری :
بلی
خیر
در صورت استفاده از قرص ضد بارداري چه در حال حاضر و چه در گذشته، نحوه استفاده چگونه بوده است؟
به ندرت و گهگاهی
به صورت منظم و پیوسته
در چه مرحله ای از وضعیت قاعدگی قرار دارید؟
پیش از یائسگی
یائسه
آیا تا كنون هورمون درمانی انجام داده اید؟
بلی
خیر
آيا روش انجام صحیح خود آزمايی پستان را میدانيد؟
بلی
خیر
آیا به صورت ماهانه و منظم خود آزمايی پستان انجام میدهید؟
بلی
خیر
اخيرا كدامیک از موارد زیر را در یک يا هر دو پستان خود مشاهده نموده اید؟
توده
تورم
درد مزمن در پستان و یا زیر بغل
تغییر اندازه پستان
توده زیر بغل
ترشح غیر عادی از پستان
فرورفتگی نوک پستان
پوسته پوسته شدن پستان
قرمزی و التهاب
هر نوع فرورفتگی روی پستان
تغییر شکل پستان
هر نوع تغییر پوستی در پستان
هیچکدام
آخرین ماموگرافی كه انجام داده ايد چند سال قبل بوده است؟
تا کنون انجام نداده ام
یک سال قبل
دو و یا بیش از دو سال قبل
در صورت انجام ماموگرافی، نتیجه گزارش شده چه بوده است ؟
نرمال
غیر نرمال
نمیدانم
آیا سابقه ابتلا به سرطان داشته اید؟
بلی
خیر
در صورتی كه قبلا به سرطان مبتلا شده اید نوع سرطان را مشخص نمایید؟
در صورتی كه يكي از اعضای خانواده شما به سرطان پستان مبتلا شده است، نسبت او يا آنها با شما چيست؟
مادر
خواهر
عمه
خاله
مادربزرگ
برادرزاده یا خواهرزاده
هیچکدام از اعضای خانواده به سرطان پستان مبتلا نشده اند.
آخرین باری که کولونوسکوپی انجام داده اید چه زمانی بوده است ؟
کمتر از یک سال قبل
بین یک تا نه سال قبل
10 سال و یا پیش 10 سال قبل
هرگز انجام نداده ام
نتیجه آخرین کولونوسکوپی که انجام داده اید چه بوده است ؟
نرمال
غیرنرمال و نیاز به پیگیری های بیشتر
نمی دانم
تا کنون انجام نداده ام
آیا تا کنون پولیپ کولون یا رکتوم داشته اید ؟
بلی
خیر
آیا تا به حال یک یا چند تا از علائم زیر را داشته اید ؟
مشاهده خون در مدفوع
تغییر در وضعیت اجابت مزاج مانند یبوست یا اسهال طولانی
کاهش وزن بی دلیل
درد شکم طولانی مدت که از بین نمی رود
هیچ کدام از علائم ذکر شده را تا کنون نداشته ام
کدامیک از بیماری های زیر در شما تشخیص داده شده است ؟
بیماری کرون
کولیت اولسراتیو
فیبروز کیستیک
هیچکدام
کدامیک از خویشاوندان شما سابقه ابتلا به سرطان روده یا پولیپ روده داشته اند؟
پدر
مادر
خواهر
برادر
عمه،خاله،دایی،عمو
فرزند
مادربزرگ، پدربزرگ
برادرزاده، خواهرزاده
هیچکدام
آخرین باری که تست پاپ اسمیر انجام داده اید چه زمانی بوده است ؟
طی سه سال قبل
بیش از سه سال قبل
تا کنون انجام نداده ام
اگر تست پاپ اسمیر انجام داده اید نتیجه آن چه گزارش شده است ؟
نرمال
غیر نرمال
نمیدانم
آیا در گذشته واکسن HPV زده اید ؟
بلی
خیر
آخرین باری که تست HPV انجام داده اید چه زمانی بوده است ؟
کمتر از 5 سال قبل
بیشتر از 5 سال قبل
تا کنون انجام نداده ام
اگر تست HPV انجام داده اید نتیجه آن چه بوده است ؟
نرمال
غیرنرمال
نمیدانم
کدامیک از علائم زیر (یک یا چند مورد)را در خود مشاهده می کنید ؟
لکه بینی یا خونریزی سبک، بین دوره های قاعدگی
ترشحات غیر طبیعی از واژن
درد غیر طبیعی هنگام رابطه جنسی
درد غیر طبیعی در ناحیه لگن
خون در ادرار غیر از زمان قاعدگی
هیچکدام
یا توجه به اینکه برخی از علائم ، گاهی میتواند نشانهای از بیماری سرطان باشد، کدامیک از موارد زیر را در خود مشاهده میکنید.
تغییر اندازه و ظاهر خال ها
خونریزی بدون علت از پوست
هر نوع تورم یا توده در بدن
خشونت صدا به مدت طولانی
کاهش وزن بدون دلیل
سرفه های طولانی مدت و بدون علت مشخص
درد مزمن در ناحیه ای از بدن
دوبینی و سر دردهای بدون علت مشخص
تب و تعریق شبانه
هیچکدام
ارسال
×